NUEVO PEDIDO O SOLICITUD

Folio Requisicion
Hospital Ref
Componentes Y/Procedimiento
Autotransfusión
Sangre Total
Concentrado Epitpocitapio O Paquete Globular
Plasma Fresco Congelado
Aféresis Plaquetaria
Se proporcionana como
Tipo de Solicitud
Medico Resposable
Licencia Sanitaria
Unidades con Prueba
Persona Entrega
No Unidades entregadas
Persona quien recibe
Grupo y Rh de Unidades
HORA FECHA Y FIRMA
nombre del paciente
exp cama y servico del paciente