Solicitud de Transfusión SanguínEA

hospital - clinica

Razón social o denominación del establecimiento

Licencia Sanitaria

Código único de establecimiento

Direccion

nombre del Contacto

teléfono celular del contacto

Medico Responsable

Cedula del Doctor

Tipo de Solicitud

tipo de transaccion:

su solicitud como sugiere que se proporcione.

Mantener en reserva

COMPONENTES

Aferesis plaquetaria

af cant

af Tipo Sangre X

af Tipo Sangre RH

af VOL

Autotransfusión

au - Cant

au Tipo Sangre X

au Tipo Sangre RH

au - VOL

Sangre Total

st Cant

st Tipo Sangre X

st Tipo Sangre RH

st VOL

eritrocitario o paquete globular

er Cant

er Tipo Sangre X

er Tipo Sangre RH

er VOL

Plasma Fresco Congelado

pl er Cant

pl Tipo Sangre X

pl Tipo Sangre RH

pl VOL

Crioprecipitados

cr Cant

cr Tipo Sangre X

cr Tipo Sangre RH

cr VOL

Plaquetario por Proc Convencional

pl Cant

pl Tipo Sangre X

pl Tipo Sangre RH

pl VOL

PACIENTE

nombre del paciente

edad en años

sexo del paciente

grupo sanguineo

hb del paciente

Hto

Gesta

Antecedentes Transfusionales

Inmunizacion materno fetal

Antecedentes de reaccion tranfusional

diagnostico

motivo de transfusion

medicacion actual

exp

cama

servicio